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●フリガナ*
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●性別*
●症状*
●移動方法*
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●座位の可否:
(体を丸める姿勢が
取れるかどうか)
●同乗者数:
●同乗者続柄:
(その他の内容:
●必要資器材:
(その他の内容:
●専門員同行:
(オプション)

(その他の内容:

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(ご自宅の場合は、名称を「自宅」と記入ください)
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●施設等住所*
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●施設等担当者名*
●施設等連絡先*
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(ご自宅の場合は、名称を「自宅」と記入ください)
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